แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ

 
 
  เขียนที่ : ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว
555 หมู่ 4 ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี รหัสไปรษณีย์ 20220
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน *
อยู่บ้านเลขที่ * ถนน หมู่ที่ *   ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน*
1. บ้านที่อยู่อาศัย
2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า
3. ร้านค้า
4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ
อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)

มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน * ถัง
ณ. บ้านเลขที่ * หมู่ที่ * ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์
กับองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน * บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีให้องค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้วเลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน :