แบบขอรับถังขยะมูลฝอย และสิ่งปฏิกูล
 
 
  เขียนที่ : ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว
555 หมู่ 4 ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี รหัสไปรษณีย์ 20220
 
เรื่อง ขอรับถังขยะ
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน * อายุ * ปี
อยู่บ้านเลขที่ * ถนน หมู่ที่ *  ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
มีความประสงค์ที่จะรับถังขยะมูลฝอยฯ จากองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว เพื่อนำไปใช้ประโยชน์สำหรับรองรับถังขยะมูลฝอยฯ จากองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว เพื่อนำไปใช้ประโยชน์สำหรับรองรับขยะมูลฝอยฯ ตามที่ได้แสดงความจำนงไว้ ในแบบสำรวจความต้องการถังขยะ
โดยมีความประสงค์จะขอรับถังขยะจำนวน * ถัง
สำหรับบ้านเลขที่ * หมู่ที่ * * ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารเพื่อขอรับถังขยะ ดังนี้
    1.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน *  ฉบับ
    2.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน *  ฉบับ
    จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
    สำเนาทะเบียนบ้าน * 
    (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)

    สำเนาบัตรประชาชน * 
   (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)

    เอกสารประกอบ 1  

    เอกสารประกอบ 2  

    เอกสารประกอบ 3  
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน :