แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค

 
 
  ที่ : 
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองไผ่แก้ว
      ข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว  *
อยู่บ้านเลขที่ :*
หมู่ที่ :*  * ตำบลหนองไผ่แก้ว อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ :*
อีเมล์ : 
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน :*  คน
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :*
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ :*
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
ป้อนรหัสยืนยัน :